申请时间: 年 月 日 编号:
申请人信息
| 公民 | 姓 名 | 工作单位(居所) | ||||||||||||
证件名称 | 证件号码 | ||||||||||||||
联系电话 | 邮政编码 | ||||||||||||||
联系地址 | |||||||||||||||
电子邮箱 | |||||||||||||||
法人/其它组织 | 名 称 | 法定代表人 | |||||||||||||
组织机构代码 | |||||||||||||||
联系人姓名 | 联系人电话 | ||||||||||||||
传 真 | |||||||||||||||
电子邮箱 | |||||||||||||||
联系地址 | |||||||||||||||
所需信息情况 | 所需信息的内容描述 | ||||||||||||||
所需信息的用途 | |||||||||||||||
收费情况:
| 所需信息的指定提供方式(可多选) □ 纸面 □ 电子邮件 □ 磁盘 | 获取信息的方式(可多选) □ 邮寄 □ 电子邮件 □ 传真 □ 自行领取/当场阅读、抄录 | |||||||||||||
□ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息,也可接受其他方式 | |||||||||||||||
处理情况(受理机构填写) | |||||||||||||||